正会員入会申込フォームの各項目について、入力のポイントを以下にご案内いたします。お申込みの前にぜひご一読ください。

なお、入力フォームでは「必須入力」とさせていただいている項目が多数ございます。必須入力項目には＊が付されております。
必須入力項目でもし該当する内容がございません場合には「該当なし」とご入力いただけましたら先にお進みいただけますが、内容によりましてはお申込み受付後事務局より照会させていただく可能性もございます。その点予めご了承いただきますよう何卒よろしくお願い申し上げます。

1　申込者情報

項目入力のポイント
メールアドレス（ログインID）会員ページへのログインIDとして使用します。学会からのお申込み受付メールなどをお受け取りいただけますメールアドレスを、正確にご入力ください。
パスワードログイン用のパスワードを設定してください。確認のため、同じものを2回ご入力いただきます。
会員種別「正会員」があらかじめ表示されています。ご入力の必要はありません。
氏名お名前を漢字でご入力ください。
ふりがなお名前のふりがなをご入力ください。
生年月日（本人確認用）ご本人確認のために使用させていただく場合がございます。カレンダーより選択をお願いいたします。
所属・部署・役職現在のご所属機関、部署名、役職名等をご入力ください。個人資格でご入会をいただきます場合には「該当なし」とご入力ください。
職種・資格医師、看護師、研究者、学生など、該当する職種・資格をご入力ください。
専門領域ご専門とする分野をご入力ください。
郵便番号・住所学会からの郵送物が発生した場合に、お受け取りいただける住所をご入力ください。
電話番号学会からのお問い合わせが発生した場合に、実際にご連絡が可能な電話番号をご入力ください。
Webサイト・研究者情報URL研究者情報（researchmap等）や所属機関の紹介ページなどをご入力ください。

2　サイバニクス複合治療との関係

次の4項目につきましてご回答をお願いいたします。

2-1　理事又は正会員からの推薦

  • ラジオボタン：「ある」「ない」のいずれかをお選びください。
  • テキスト入力エリア（「ある」を選択されました場合，以下のご入力をお願いいたします）
項目入力のポイント
推薦者氏名・会員番号「ある」場合は、推薦者のお名前と会員番号をご入力ください。
申込者との関係推薦者との関係をご入力ください。
推薦理由推薦理由をご入力ください（推薦者ご本人が記入されたもの、又は推薦者に確認済みの内容を転記ください）。

2-2　関連する業績

  • ラジオボタン：「あり」「現時点ではない」のいずれかをお選びください。
  • テキスト入力エリア（「あり」を選択されました場合，以下のご入力をお願いいたします）
項目入力のポイント
名称・年・役割・概要業績の名称、年、ご自身の役割、概要をご入力ください。あわせて、研究・診療・教育・開発・政策・社会実装・患者支援など、どのような種類の業績かも、この欄にお書き添えください。
論文・業績URL等関連する論文や業績を確認させていただけるURL等があれば、ご入力ください。

2-3　今後の計画

  • ラジオボタン「計画がある」「検討中」「未定」のいずれかをお選びください。
  • テキスト入力エリア（「計画がある」「未定」を選択されました場合，以下のご入力をお願いいたします）
項目入力のポイント
計画の内容今後取り組みたい研究、診療、教育、連携、社会実装等の計画をご入力ください。
未定の場合ご関心のある領域、未定である理由、及び今後検討したい事項をご入力ください。

2-4　助言・協力の意向

  • ラジオボタン：「ある」「検討中」「現時点ではない」のいずれかをお選びください。
  • テキスト入力エリア（「ある」を選択されました場合，以下のご入力をお願いいたします）
項目入力のポイント
助言・協力できる領域研究、診療、教育、患者支援、事業運営、倫理・COI、広報等、ご協力いただける領域をご入力ください。
具体的内容可能な範囲、時期又は条件など、具体的な内容をご入力ください。

3　支払及び同意

項目入力のポイント
支払方法クレジットカード又は銀行振込をお選びください。原則としてクレジットカード決済にてお願いいたしております。
請求書・領収書宛名領収書の宛名として記載する氏名（又は法人名）をご入力ください。
署名お名前をご入力ください。本申込フォームからのご提出をもって、電子確認としての署名と同等の扱いとなります。
日付ご入力（お申込み）の日付をカレンダーより選択ください。

公開日：2026年9月1日
最終更新日：2026年9月1日

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