研究相談申込

1　申込者情報

1-1 氏名
1-2 会員番号：
1-3 区分
正会員その他
1-4 所属・職位
1-5 E-mail：
1-6 電話：

1-7 会費納入状況確認
未納なし納入状況につき事務局確認中非会員につき該当なし
会費納入状況確認日：

2　相談案件

2-1 研究課題名（仮称可）
2-2 相談区分
臨床試験治験観察研究バイオマーカー評価尺度統計解析倫理・規制その他
「その他」を選択された場合はこちらに内容を入力ください
2-3 研究段階
構想計画書作成中倫理審査前実施中解析中公表準備

2-4 相談事項
具体的な質問：
背景・関連情報

2-5 希望する支援
課題整理研究デザイン統計文献計画書倫理・規制共同研究先CROその他
「その他」を選択された場合はこちらに内容を入力ください

2-6 希望日時
第1希望：
第2希望：

3　秘密情報・データ・利益相反

3-1 秘密保持契約
不要希望締結済
締結済みの場合、契約番号：
3-2 添付資料
資料名・版・日付：
ファイル数：
総ページ数：
データ区分
個人情報を含まない匿名化済み集計情報のみ個票情報を扱う可能性あり（申込時には添付しない）
3-3 関連する資金・企業
なしあり
ありの場合、名称・関係：
3-4 利益相反
なしあり／不明（別紙COI申告または説明を添付）

4　申込者確認

確認事項
患者・研究対象者を直接識別できる情報、診療録の写しまたは不要な個票データを添付していません。相談は研究・倫理審査・規制当局対応・論文掲載等の結果を保証しないことを理解しました。初回相談は同一案件につき1回、約30分・最長60分で、文書の相談記録は交付されないことに同意します。学会が内部記録を保存し、識別不能な集計情報を事業報告に利用することに同意します。記載内容は正確であり、研究相談申込・実施規程を確認しました。